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关于印发古冶区2013年新型农村合作医疗

2018-01-11 14:20:51

关于印发《古冶区2013年新型农村合作医疗调整实施方案》的通知

各乡镇、各有关单位:

现将《古冶区2013年新型农村合作医疗调整实施方案》印发给你们,请认真遵照执行。

2013年3月26日

古冶区2013年新型农村合作医疗调整实施方案

为进一步加强新农合管理,提高新农合受益水平,推进新农合制度建设,根据《唐山市2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》(唐卫基发〔2013〕7号),结合我区实际,现就新农合实施方案作以下调整:

一、筹资标准

2013年,参合农村居民个人缴费每人每年60元,各级财政补助资金290元(唐山市较省统一补助标准增加10元,由市、区两级财政按照1:1标准补助),共计350元。

二、基金分配

(一)门诊统筹基金

结合门诊统筹基金历年结余,补充提取门诊统筹基金,达到每参合农村居民40元的基金总规模,用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。历年结余已达到或超过应达到基金总规模的不再提取,特殊病种大额门诊统筹基金暂不另行提取。

(二)住院统筹基金

住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费、风险金和大病保险金后的部分建立,用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。

(三)风险基金

年基金规模达到当年统筹基金总额的10%。

(四)一般诊疗费

结合一般诊疗费历年结余,补充提取一般诊疗费,达到每参合农村居民16元的基金总规模,用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。历年结余已达到或超过应达到基金总规模的不再提取。

(五)大病保险

按照每人每年30元标准提取。用于本年度新农合报销后自付合理医疗费用在一定数额及以上的病例。

三、补偿方案调整

(一)主要调整内容

较2012年补偿方案,主要调整有:

1、乡级住院起付线由150元降为100元;

2、住院正常分娩定额补助由200元提高到300元;

3、重大疾病医疗救治补偿病种由6类增加到20类;

4、暂停新农合大病统筹补充基金报销,划归全市统筹管理。

(二)调整后补偿方案

1、住院补偿:乡级起付线100元补偿比90%,区级起付线500元补偿比80%,市级起付线1500元补偿比70%,省级起付线1500元补偿比55%,省外起付线3000元补偿比50%。

2、定额补偿:剖宫产定补300元,正常分娩定补300元,不同时享受住院补偿政策。

3、门诊统筹补偿:按《唐山市古冶区新型农村合作医疗一般门诊统筹补偿办法》(古农合办〔2012〕7号)执行,参合农村居民在乡、村两级定点医疗机构一般门诊看病通过门诊统筹报销不设起付线

关于印发古冶区2013年新型农村合作医疗

,乡级报40%,村级报45%,以参合农民个人为单位,家庭成员间不通用,年度内每人每年最高补偿100元,其他级别医疗机构门诊费用不予补偿。

4、特殊病种大额门诊补偿:参合患者在定点医疗机构门诊发生的与备案疾病相关的医药费用,年起付额300元,补偿比60%,最高报销1万元。病种包括:高血压Ⅲ级高危及以上,风心病,肺心病,心肌梗塞,各种慢性心功能衰竭,脑血管病后遗症(有严重功能障碍),慢性中、重度病毒性肝炎,肝硬化,慢性肾炎,终末期肾病,糖尿病(合并严重并发症),恶性肿瘤放化疗,白血病,再生障碍性贫血,血友病,类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍),系统性红斑狼疮,癫痫病,精神病,活动性结核病,器官移植后使用抗排斥免疫调节剂,帕金森病。

5、重大疾病医疗救治:儿童先天性心脏病、白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病肾透析医疗、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等医疗救治,按省、市下发的实施方案,定点医疗机构执行。

6、封顶线:封顶线每人每年10万元。封顶线全年累计计算,包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。

7、一般诊疗费:按照区物价局、卫生局、人力资源和社会保障局、财政局《关于基层医疗卫生机构收取一般诊疗费的通知》(古价字〔2011〕22号)执行,遇上级政策调整,按调整政策执行。

8、大病保险:按照实际支付比例不低于50%予以支付,每人每年补偿最高金额为30万元。按医疗费高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。具体补偿标准以招标后保险公司中标比例支付。

四、补充规定

(一)严格入院登记和备案转诊制度。参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。参合患者入院48小时内提交合作医疗证、身份证明在住院报销系统中进行入院登记,未登记的无法报销。经定点医院转院的参合患者,必须在入院48小时内(节假日顺延)到区新农合管理机构中心办理转诊或备案手续,否则不予报销,转诊手续的开具直接影响今后大病保险的报销。因病情需要转诊的,定点医疗机构应当及时办理转诊手续,并由病人或其家属按照规定到区新农合管理中心审批备案。因病情急、危、重等特殊原因,不能及时办理转诊备案手续的,患者或其家属应当及时报告区新农合管理中心,并在规定时限内补办相关手续;

(二)意外伤害患者报销需先行填报《古冶区新农合意外伤害报销申请审批表》,经区新农合管理中心审批盖章后方能予以报销。首诊医师应问清楚伤者原因并详细记录,如实填写病历现病史,确保意外伤害属于可报情形,事后复核发现参合患者与医务人员共同瞒报、骗报的,按套取新农合基金处理。经办人员报销时 报销类别 需选择 意外伤害 类别进行报销(不得选择 普通住院 报销);

(三)涉及重大疾病医疗救治的定点医疗机构需先告知患者按相关政策要求到区新农合管理中心完成申请审批,否则垫付资金不予拨付;

(四)各级定点医院出具患者门诊药品和检查费用时,需给予打印本院HIS系统中与门诊收据金额一致的门诊费用明细单,供患者提交报销(医院HIS软件无此功能的需与服务商联系,增加此功能),无法提供打印明细的,不得开具特殊病种大额门诊药品、检查费用;

(五)各级联定点医疗机构需认真维护本院HIS系统,认真提交新增对应药品、诊疗项目和卫生材料,对三项目录名称中不能判断药品剂型、材料名称不清的,将不予通过审核。

四、联定点医院

(一)乡级定点医院

范各庄镇卫生院、卑家店镇卫生院、王辇庄乡卫生院、大庄坨乡卫生院、习家套乡卫生院

(二)区级定点医院

古冶区医院、古冶区中医院、开滦唐家庄医院

(三)市级定点医院

开滦总院、市协和医院、市人民医院、市中医院、河北联合大学附属医院、市二院、市工人康复医院、市第五医院(精神病医院)、市传染病医院、市眼科医院、开滦精神卫生中心

五、施行时间

本调整实施方案自2013年1月1日起施行,原方案中与本方案相违背的有关规定自行终止,本方案中未涉及的项目仍然按照《古冶区2012年新型农村合作医疗制度实施方案》(古政办字〔2012〕34号)有关规定执行,相关条款的解释由区新农合管理中心负责。

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