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提高医师查房内涵任重道远

2018-02-08 17:50:34

数据说话

两成医师水平欠佳

北京军区联勤部卫生部医疗管理处处长鄢雷

“医师查房”是医院最重要的基础医疗工作,查房质量是临床医疗质量的决定性因素。为全面了解情况和保证三级医师查房工作体系的有效运行,北京军区联勤部卫生部曾组织临床专家分两组在全区18所医疗单位内,随机抽取88个临床科室的住院医师88名、主治医师78名、副主任或主任医师88名共254名医师的查房情况进行全面检查。采取在病区实时接诊,按照统一的方法和标准由专家分别对问诊、查体、病情归纳分析、疾病诊治初步意见按百分制给予综合评分,同时考察上级医师的补充接诊和指导、教学水平。≥90分为优秀,70~89分为良好,≤69分为一般。结果显示,三级受检医师中优秀、良好率为82.3%,一般17.7%。我区医院的三级医师查房质量整体情况较好,但是也存在一些需要改进和提高的地方,包括:

1.部分医师在接诊时不能注意和患者有效沟通与表达,比如在询问病人时用病人听不懂的学术名词。

2.部分住院医生询问病史思路较窄,思维混乱,逻辑性差。不能抓住主要矛盾、主要症状及病情演变过程进行系统询问;不能在询问中增加鉴别诊断的内容;忽略和遗漏重要的既往史或个人史。例如,脊柱骨折合并脊髓损伤的患者,不询问损伤着地的姿势、腰痛的性质和部位、大小便有无障碍及四肢活动情况。典型的胆石症患者,不询问上腹部疼痛的部位、性质、放散部位等情况。心衰患者不询问症状加重的诱发因素、伴随症状及治疗效果等。

3.体格检查是医生全面了解患者客观情况和患病体征最直接的方法。有较多住院医师不能按教学要求和顺序规范查体,检查程序混乱,系统性不强。如前后顺序混乱,视、触、叩、听顺序颠倒,不同生理系统交叉、错位进行。查体的方法不正确,不到位。重要的专科阳性体征检查有遗漏,重要阴性体征不检查,如全瘫患者遗漏会阴部感觉检查,对腰椎的压痛没有具体到是哪一个或哪几个等。

4.不能全面掌握和运用基础的辅助诊疗知识,部分住院医师没有掌握相关知识。例如不会看血气分析、心电图,对X线片、CT、磁共振影像学资料描述不准确或不会描述等

提高医师查房内涵任重道远

。这些基础的辅助诊疗知识只有在医师都熟悉和了解的情况下,才能很好地应用于诊断分析。

5.对病情的综合分析和疾病的诊治能力尚有欠缺。治疗方案不全面、不准确等。

6.本次检查有5%的主任医师和14%的主治医师查房水平欠佳,主要是具有高、中级技术职称但没有担任相应行政职务的医师,其指导查房水平有待进一步提高。具体表现在:对下级医生不规范、不正确的查体不能给予及时纠正和指导;不善于用启发和提问的方式进行互动查房;不能结合病例进行有意义的指导、讲解,查房气氛不活跃;对本专业新技术、新进展的了解尚有欠缺。

专家观点

行政影响不可忽视

白求恩国际和平医院主任医师李小平

三级医师查房制度是新中国成立以来一直在临床实施的基本工作制度,其重要性位于七大核心制度之首。为做好这一工作,我们特意和十余所医院的数十名院、科两级管理人员进行了有关“三级查房制度落实情况和执行困难因素”的调研,了解到一些影响三级医师查房制度的组织行政工作因素。主要有以下几点:

1.医院因承担政府指令性突发事件紧急医疗救援任务,人员被大幅抽调,会使科室分级查房工作受到影响。

2.由于医疗行业的竞争和发展,很多医院非常重视技术学科建设,专业不断细化后需要成立新的科室,合理的医务人员配置没有得到保证。

3.医院内重点专业科室三级医务人员配置比例偏移。部分三甲医院的中心科室或重点科室,存在高技术职称人员占较大比例和住院医师相对不足的情况,有些已经取消了主治医师的中间环节查房,实行住院医师和科主任两级负责制。

4.改革开放以来,外资医院或民营医院成为国内医疗服务机构的一部分,他们的管理模式和卫生部统一领导下的公益性医院的管理要求有所不同。其中有医院实施“主诊医生负责制”,实际上是替代或取消了三级医师查房制度。这种临床工作制度和管理要求是参照西方发达国家医院运行管理体制和方法而改变的,也是不同于我国医院管理制度的一种尝试。

国内还有一些医院,打破了科室和床位界限,根据医疗市场的需求确定工作任务和岗位设置,以医疗组的形式实行从门诊到病房全程负责,竞争人力组合,实行单独核算。这种三级医师负责制与三级医师查房制度建立在两种不同管理体制中,从形式上看,对医师的分级和查房要求可能有相同之处,但是由于整体管理基础不同,对医师的和要求有很多不同,所以也不能视为等同。在这些医疗单位,三级医师查房制度已经被取消或被其他形式的医师工作制度取代。这些已经发生了的变化,应予以关注和重视。

建议:

1.我国所有的公益性等级医院都要认真贯彻执行三级医师查房制度。医院在突发事件紧急医疗救援或接受政府指令性任务需抽调大量人员时,首先应集中和减少院内科室,保证建制科室内人员配备和基本工作制度能够实施。

2.将“两级查房基本保证”作为三级医师查房制度的补充要求。在确有原因造成减员时,可以取消主治医师中间环节,由科室主任及住院医师承担全部临床工作和医疗诊治。如果分管病人的住院医师是由5年以下低年资医师担任,科室主任要亲自对住院医师进行管理。主治医师的工作由主任兼管,主任应在病历首页中主任和主治医师两处签名。由具有中、高级职称人员做住院医师时,要自行承担主治医师的工作及并在病历首页主治医师和医师两处签名。

院长建议

允许过渡形式存在

四川省自贡市第三人民医院刘勇

三级医师查房等活动是医学发展的“点火器”,体现了医学人才成长的规律,既成就了上级医师,又促进下级医师的成长,惠及医学发展、惠泽广大病员,必须执行。

据笔者调研,多数非教学医院和少数教学医院的上级医师查房质量堪忧,主要表现为:查房不正规,站位、程序均不合乎要求;过程简单、不全面、不系统;分析问题、归纳问题能力有限,因而诊断盲目,鉴别缺乏依据;治疗方案不系统,不能针对疾病原理阐述,只能就药用药;对进展把握不够,讲解极少;上级医师查房记录显示医师水平差,基础知识掌握不牢;没有查房的极端情形随处可见,比如,“××上级医师查房同意目前诊断、治疗无特殊、继观”,“××上级医师查房认为:诊断正确、无需鉴别、治疗无特殊”。当我们带着这些病历反映出的疑问去抽查、观摩中、高级医师查房时,上述问题不仅可以得到印证,而且还有新问题发现。比如上级医师查房根本不补充询问病史或很少询问;查体丢三落四、不正规、不全面,甚至还有手法错误;对辅助检查的结果不会科学解释;分析思路欠宽;讲解简单、武断,甚至不能很好使用医学术语等;有的上级医师动口问几句就算查房完事了。

我认为,理想的三级医师查房制度难以实现,建议允许过渡形式存在。比如使用上级医师下兼一重医师身份,组间交叉担任所缺级别,住院总医师模拟中级医师,一级专业第三级医师下兼二级专业所缺第三级医师等。也可探索性允许某些小专业或新兴病房(如皮肤科、口腔科)在最初起步阶段,实行常见病两级医师查房过渡模式与疑难病、危重症聘请外院专家的三级医师会诊制度相结合的模式。

其实,作为主治医师和副主任医师或主任医师,查房的要求在卫生部或各省市的病历书写规范中早已明确。上述问题说明,三级医师查房内涵质量的提高比起形式上的满足任重道远。

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